MedicaLBoX

Kumpulan Artikel Kedokteran

Hepatitis B


PENDAHULUAN

Hepatitis akut dapat disebabkan oleh beberapa agen yang menyebabkan nekrosis hati. Sampai saat ini 5 virus telah diidentifikasi yang target utamanya adalah hati, meskipun banyak agen infeksius menyebabkan hepatitis sebagai bagian spectrum penyakitnya.

Deskripsi asal memisahkan hepatitis menjadi hepatitis infeksius, penyakit yang sekarang terkait dengan virus hepatitis A (HAV) dan hepatitis serum yang disebabkan yang disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV) yang lain dideskripsikan sebagai hepaititis non A non B (NANB). Padatahun 1977, Rizzeti menguraikan agen delta atau virus hepatitis delta (HDV), yang terjadi hanya pada individu dengan infeksi HBV. Pada tahun 1989, virus hepatitis C (HCV) diklon dan merupakan virus yang bertanggung jawab untuk sebagian besar kasus hepatitis pasca transfusi. Agen non A non B epidemi telah diisolasi dan disebut virus hepatitis E (HEV). Sindrom klinis yang disebabkan oleh 5 agen ini sama, tetapi epidemiologi dan tes diagnostiknya unik.

Infeksi asimtomatik (subklinis) terutama akibat hepatitis A atau B sering pada masa bayi dan anak – anak. Hepatitis viral simtomatik mempunyai gambaran yang sangat khas, meskipun setiap bentuk mempunyai gambaran unik. Setelah periode inkubasi yang bervariasi, pasien mengalami gejala hepatitis praikterik yang tidak spesifik : malaise, lemah, anoreksia, mual dan muntah. Pasien mungkin megeluh nyeri abdomen atas tumpul atau tidak. Awalnya biasanya tidak tampak, tetapi berbahaya, meskipun pada HAV mungkin lebih mendadak. Sekitar seperempat pasien mengalami gejala yang lebih mirip “flu” dengan demam, menggigil, dan nyeri kepala, sekali lagi gejala ini lebih tipikial pada hepatitis A. pada presentase kecil pasien, fase praikterik hepatitis B dapat mencakup penyakit seperti serum sickness dengan demam, ruam, dan arthritis. Fase ikterik terjadi pada beberapa presentase individu, dan pada umumnya kurang sering pada anak. Bila penyakit mulai, pasien mengalami ikterik atau urine gelap atau keduanya. Kadang kadang pasien mengalami fase ikterik tanpa prodromal. Pasien mungkin melaporkan tinjanya berwarna lebih pucat, meskipun tidak selalu keputihan atau seperti kapur. Dapat terjadi pruritus, bergantung pada derajat ikterus. Pasien biasanya mulai membaik segera setelah mulai ikterus. Kelelahan dapat terjadi lebih lama dari gejala lain, kadang – kadang selama beberapa bulan. Dengan infeksi HIV kolestasis sering memanjang. Manifestasi ekstra hati yang terlibat pada HBV adalah glomerulonefritis dan faskulitis nekrotikans.

Hepatitis fulminan dapat terjadi dengan semua bentuk hepatitis virus. Pasien mengalami gagal hati dengan ensefalopati yang depat berkembang menjadi stupor dan koma. Pasien dapat memunculkan gejala koagulopati. Bentuk hepatitis ini paling sering terlihat dengan koinfeksi HBV dan HDV.

Pemeriksaan fisik pada hepatitis virus simtomatik memperlihatkan ikterus sublingual, sklera, dan kulit serta hati yang membesar dan sedikit nyeri tekan. Kurang dari 25 % pasien mengalami splenomegali dan adenopati ringan. Pasien dengan HBV mungkin menderita berbagai macam ruam. Pada fase praikterik, lesi seperti urtikaria atau yang kurang sering terlihat lesi makulopapula. Anak dengan HBV juga memunculkan sindroma Gianotti-Crosti, suatu akrodermatitis papular yang kadang – kadang disertai hepatoslenomegali atau limfadenopati.atau keduanya. Pada pasien yang berkembang menjadi ensefalopati hepatic asteriksis, lidah tertutup, tanda – tanda saluran panjang dan gerakan involunter dapat terjadi.

Gambaran laboratorium yang tipikal pada pasien simtomatik adalah peningkatan aminotransferase yang nyata, sedangkan peningkatan alkali fosfatase, laktat dehidrogenase, dan 5’-nukleotidase kurang nyata (1-3 kali normal). Kadar enzim selalu meningkat saat gejala mulai timbul dan mencapai puncak awal pada fase ikterik. Jika pasien mengalami ikterus, hipebilirubinemia biasanya merupakan peningkatan indirek, dan direk campuran.

Uji laboratorium yang sering seperti hitung sel darah putih, hemoglobin, trombosit, dan LED biasanya normal atau memperlihatkan abnormalitas nonspesifik yang ringan.pasien mungkin memiliki titer anti DNA atau anti bodi otot polos yang rendah dan VDRL yang jarang positif palsu. Pasien dengan penyakit fulminan akan mengalami perpanjangan waktu tromboplastin parsial.

Diagnosis banding hepatitis virus akut meliputi infeksi sistemik lain yang mungkin memperlihatkan manifestasi hati yang menonjol seperti mononucleosis, adeno virus, leptospirosis. Penyebab bukan infeksi mencakup obat – obatan (terutama asetaminofen pada anak), toksin, dan cedera yang tidak spesifik seperti syok dan gagal jantung. Dalam menentukan etiologi hepatitis, penting untuk memahami setiap virus hepatitis, epidemiologi, gambaran unik, dan uji diagnostiknya.

ETIOLOGI

Hepatitis B Virus(HBV) adalah anggota hepadnavirus,berdiameter 42-nm,kelompok virus DNA hepatotropik non sitopatologenik.HBV mempunyai genom DNA sirkuler,sebagian helai ganda tersusun sekitar 3.200 nukleotid.empat gena telah dikenali:gena S,C,X,dan P.permukaan virus termasuk dua partikel yang ditandai antigen hepatitis B permukaan (hepatitis B surface antigen-HBsAg)partikel sferis diameter 22-nm dan partikel tubuler lebar 22-nm dengan berbagai panjang sampai mencapai 200-nm.bagian dalam virion berisi antigen core hepatitis B(hepatitis B core antigen-HBcAg) dan antigen nonstuktural disebut hepatitis B e antigen(HBeAg) antigen larut –nonpartikel berasal dari HBcAg yang terpecah sendiri oleh proteolitik.replikasi HBV terjadi terutama dalam hati tetapi juga terjadi  dalam limfosit,limfa,ginjal,dan pancreas.

EPIDEMIOLOGI

Diseluruh dunia,daerah prevalensi infeksi HBV tertinggi adalah afrika subsahara,cina,bagian –bagian timur tengah,lembah amazon dan kepulauan pasifik.di amerika serikat,populasi Eskimo di Alaska mempunyai angka prevalensi tertinggi.diperkirakan 300.000 kasus infeksi HBV baru terjadi di amerika serikat setiap tahun.dengan kelompok umur 20-39 tahun ada pada resiko terbesar.jumlah kasus baru pada anak adalah rendah tetapi sukar diperkirakan karena sebagian besar infeksi pada anak tidak bergejala.resiko infeksi kronis berbanding terbalik dengan umur,walaupun kurang dari 10% infeksi terjadi pada anak,infeksi ini mencakup 20-30% dari semua kasus kronis.

Faktor resiko yang paling penting untuk mendapat infeksi hepatitis B pada anak adalah pemajanan perinatal terhadap ibu positif HBsAg.resiko penularan adalah paling besar jika ibu juga HBeAg positif;70-90% bayinya menjadi terinfeksi secara kronis jika tidak diobati.selama periode neonatal,antigen hepatitis B ada dalam darah 2,5% bayi yang dilahirkan dari ibu yang terkena sehingga menunjukkan bahwa infeksi intrauterine terjadi.pada kebanyakan kasus antigenemia lebih lambat,memberi kesan bahwa penularan terjadi pada saat persalinan,virus yang ada dalam cairan amnion atau dalam tinja atau darah ibu dapat merupakan sumbernya.walaupun kebanyakan bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi menjadi antigenemik dari usia 2-5 bulan,beberapa bayi dari ibu positif HBsAg tidak terkena sampai usia lebih tua.

Menyusui bayi yang tidak diimunisasi oleh ibu  yang terinfeksi tampak tidak memberi resiko hepatitis yang lebih besar pada anaknya daripada minuman buatan walaupun kemungkinan bahwa puting susu yang pecah-pecah dapat berakibat penelanan bahan darah terkontaminasi oleh bayi yang sedang menyusu.faktor resiko penting lainnya adalah pemberian obat-obat atau produk-produk darah secara intravena,kontak seksual ,perawatan institusi dan kontak dengan pengidap.

Infeksi HBV kronis adalahHBsAg positif selama 6 bulan atau lebih,disertai dengan penyakit hati kronis dan dengan karsinoma hepatoseluler primer,penyebab yang paling penting akibat kematian di asia timur.HBV ada pada kadar tinggi di darah,serum,dan eksudat serosa.dan ada pada kadar sedang  di ludah,cairan vagina,dan semen.karenanya penularan efisien terjadi melalui pemajanan darah dan kontak seksual.masa inkubasi berkisar dari 45-160 hari,dengan rata-rata sekitar 100 hari.

PATOLOGI

Respon akut hati terhadap HBV adalah sama seperti respon akut untuk semua virus hepatitis.perubahan histologis yang menetap pada penderita dengan hepatitis B,C,dan D menunjukkan perkembangan penyakit kronis.

PATOGENESIS

Hepatitis B merupakan virus nonsitopatis yang mungkin menyebabkan cedera dengan mekanisme yang diperantarai oleh imun.langkah pertama dalam proses hepatitis akut adalah infeksi hepatosit oleh HBV,menyebabkan munculnya antigen virus pada permukaan sel.yang paling penting dari antigen virus ini adalah antigen nukleokapsid,HBcAgdan HBeAg,pecahan produk HBcAg.antigen-antigen ini,bersama dengan protein histokompatibilitis(MHC)mayor kelas I,membuat sel sasaran untuk melisis sel T sitotoksis.

Mekanisme perkembangan hepatitis kronis memungkinkan hepatosit terus terinfeksi,protein core atau protein MHC kelas I tidak dapat dikenali,limfosit sitotoksik tidak dapat diaktifkan,atau beberapa mekanisme lain yang belum diketahui dapat mengganggu penghancuran hepatosit.agar infeksi sel ke sel berlanjut.beberapa hepatosit yang sedang yang mengandung virus harus bertahan untuk hidup.

Mekanisme yang diperantarai imun juga dilibatkan dalam keadaan-keadaan ekstra hepatic yang dapat dihubungkan dengan infeksi HBV.kompleks imun yang sedang bersirkulasi yang mengandung HBsAg dapat terjadi pada penderita yang mengalami poliartritis,glomerulonefritis,polimialgia reumatika,krioglobulinemia,dan sindroma Guillan-Barre yang terkait.

Mutasi HBV lebih sering daripada untuk virus DNA biasa,dan sederetan strain mutan  telah dikenali.yang paling penting adalah mutan yang menyebabkan kegagalan mengekspresikan HBeAg dan telah dihubungkan dengan perkembangan hepatic berat dan mungkin eksaserbasi infeksi HBV kronis yang lebih berat.

MANIFESTASI KLINIS

Banyak kasus HBV tidak bergejala,dibuktikan dengan angka pengidap petanda serum yang tinggi pada orang yang tidak mempunyai riwayat hepatitis akut.episode bergejala akut yang biasa,serupa dengan infeksi HAV dan HCV tetapi mungkin lebih berat dan lebih mencakup keterlibatan kulit dan sendi.bukti klinis pertama infeksi HBV adalah kenaikan ALT,yang mulai naik tepat sebelum perkembangan kelesuan(lethargi),anoreksi dan malaise,sekitar 6-7 minggu sesudah pemajanan.

Penyakitnya mungkin didahului pada beberapa anak dengan prodrom seperti penyakit serum termasuk athralgi atau lesi kulit,urtikaria,ruam purpura,makular atau makulopapular.akrodermatitis popular,sindrom Gianotti-crosti juga dapat terjadi.keadaan-keadaan ekstra hepatik lain yang disertai dengan infeksinHBV termasuk polioarthritis,glomerulonefritis,dan anemia aplastik.ikterus yang ada pada sekitar 25% individu terinfeksi,biasanya mulai sekitar 8 minggu sesudah pemajanan dan berakhir selama sekitar 4 minggu. Pada perjalanan penyembuhan infeksi HBV yang biasa,gejala-gejala muncul selama 6-8 minggu.persentase tersebut menunjukkan bukti klinis bahwa hepatitis B lebih tinggi daripada hepatitis A dan angka hepatitis fulminan  juga lebih besar.hepatitis kronis juga terjadi dan bentuk kronis aktif dapat menyebabkan sirosis dan kasinoma hepatoseluler.

Pada pemeriksaan fisik,kulit dan membrane mukosa nsmpsk ikterik terutama sclera dan mukosa di bawah lidah.hati biasanya membesar dan nyeri pada palpasi.bila hati tidak teraba di bawah tepi kosta,nyeri dapat diperagakan dengan memukul iga dengan lembut diatas hati dengan tinju menggenggam.sering ada splenomegali dan limfadenopati.

DIAGNOSIS

Diagnosis hepatitis B didasarkan pada uji serologi. Pada pasien dengan infeksi HBV akut, pasien akan mempunyai IgM anti HBc seropositif dan HBs Ag positif. Dengan membaiknya infeksi, HBs Ag dapat terukur. IgG anti HBc menetap.HBe Ag dan HBe berguna untuk penelitian epidemiologi dan pada hepatitis kronik untuk menilai terapi tetapi tidak diperlukan untuk diagnosa klinis hepatitis akut.Karier HBV kronik tidak pernah mencapai kadar anti HBs Ag positif, meskipun kadang-kadang pasien mengalami antigenemia yang berfluktuasi yang turun di bawah kadar yang terdeteksi oleh pemeriksaan muakhir.

DIAGNOSA BANDING

Hepatitis B sulit dibedakan dengan hepatitis A, C dikarenakan mempunyai gejala prodromal yang hampir sama.

KOMPLIKASI

Hepatitis fulminan akut terjadi lebih sering pada HBV daripada hepatitis virus lain,dan resiko hepatitis fulminan lebih lanjut naik bila ada infeksi bersama atau superinfeksi dengan HDV.mortalitas hepatitis fulminan lebih besar dari 30%.transplantasi hati adalah satu-satunya intervensi efektif.perawatan pendukung yang ditujukan untuk mempertahankan penderita sementara memberi waktu yang dibutuhkan untuk regenerasi sel hati adalah satu-satunya pilihan lain.

Infeksi HBV juga dapat menyebabkan hepatitis kronis,yang dapat menyebabkan sirosis dan karsinoma hepatoseluler primer.interferon alfa-2b tersedia untuk pengobatan hepatitis B kronis pada orang-orang berumur 18 tahun atau lebih dengan penyakit hati kompensata dan replikasi HBV.glomerulus membranosa dengan pengendapan komplemen dan HBeAg pada kapiler glomerulus merupakan komplikasi infeksi HBV yang jarang.

PENCEGAHAN

Imunisasi bayi universal dengan vaksin hepatitis B sekarang dianjurkan oleh american academy of pediatrics(AAP) dan pelayanan kesehatan masyarakat AS.karena stategi selektif gagal untuk mencegah banyak morbiditas dan mortalitas akibat infeksi HBV.masa neonatus telah menjadi sasaran karena lebih dari 90% bayi yang mendapat infeksi perinatal akan menjadi pengidap kronis.resiko mendapat pengidap kronis berkurang menurut umur,50% anak yang lebih tua dan 10% orang dewasa yang terinfeksi akan menjadi pengidap kronis.dua vaksin DNA rekombinan tersedia di AS,keduanya telah terbukti sangat imunogenik pada anak.vaksin yang berasal dari plasma asli sama imunogeniknya tetapi tidak dibuat lagi di AS.

Bayi yang dilahirkan dari wanita HBsAg-positif harus mendapat vaksin pada saat lahir,umur 1 bulan dan 6 bulan.dosis pertama harus disertai dengan pemberian 0,5ml immunoglobulin hepatitis B(IGHB) sesegera mungkin sesudah lahir karena efektivitasnya berkurang dengan cepat bertambahnya waktu sesudah lain.AAP merekomendasikan bahwa bayi yang dilahirkan dari ibu yang HBsAg-negatif  mendapat dosis vaksin pertama pada saat lahir,kedua pada umur 1-2 bulan,dan ketiga antara umur 6 dan 18 bulan.metode pencegahan infeksi hepatitis B tergantung bagaimana keadaan orang tersebut terpajan pada hepatitis B dan dosis tergantung pada umur orang tersebut.

Vaksin hepatitis B memberikan profilaksis aktif yang baik.vaksin yang berasal dari plasma asal aman dan efektif tetapi  tidak lagi digunakan da AS.vaksin generasi kedua mencakup dua vaksin recombinant yang telah mendapat lisensi yang hanya mengandung antigen permukaan. Vaksin ini aman dan ditoleransi dengan baik, dan imunogenik pada 90 – 95 % orang. Jadwal yang biasa adalah 0,1, dan 6 bulan, meskipun jadwal lain kadang – kadang digunakan pada masa kanak – kanak. Vaksin harus digunakan bersamaan dengan HBIG pada semua individu dengan pajanan terhadap HBV. Srategi awal untuk penggunaan vaksin sebelum pajanan adalah pada individu target beresiko tinggi : bayi dari ibu yang terinfeksi, kontak seksual orang yang terinfeksi HBV, pemakai obat intravena. Program ini mempunyai efek minimal pada tingkat infeksi HBV. Oleh karena itu kebijakan yang diadopsi oleh pusat control penyakit dan akademi dokter anak amerika menganjurkan penapisan kontinyu pada perempuan hamil, vaksinansi universal pada semua bayi, dan imunisasi dewasa, dan remaja yang beresiko tinggi. Imunisasi semua remaja diperlukan bila terdapat sumbernya. Juga penting dicatat bahwa dosis vaksin lebih tinggi dan harus diberikan dalam 12 jam setelah melahirkan untuk bayi dengan ibu positif HBsAg. Data yang terbatas mengenai vaksisnasi tersedia pada bayi berat lahir rendah. Untuk bayi dengan ibu HBsAg negative, vaksin dapat ditunda sampai diperoleh usia kronologi yang diperbaiki. Untuk bayi dengan ibu HBsAg positif jika vaksin ditunda dosis HBIG kedua harus diberikan pada usia 3 bulan.

May 31, 2009 - Posted by | Interne

No comments yet.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: