MedicaLBoX

Kumpulan Artikel Kedokteran

Diabetes Mellitus

PENGERTIAN

Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek pada :

  1. kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan produksi glukosa hepatik) dan di jaringan perifer (otot dan lemak)
  2. sekresi insulin oleh sel beta pancreas
  3. atau keduanya

Klasifikasi diabetes mellitus (DM)

  1. DM tipe 1 (destruksi sel β, umumnya diikuti defisiensi insulin absolute):
  • Immune mediated
  • idiopatik
  1. DM tipe 2 (bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relative sampai predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin)
  2. Tipe spesifik lain:
  • Defek genetic pada fungsi sel β
  • Defek genetic pada kerja insulin
  • Penyakit eksokrin pancreas
  • Endokrinopati
  • Diinduksi obat atau zat kimia
  • Infeksi
  • Bentuk tidak lazim dari Immune mediated DM
  • Sindrom genetic lain, yang kadang berkaitan dengan DM
  1. DM gestasional

DIAGNOSIS

Terdiri dari:

  • Diagnosis DM
  • Diagnosis komplikasi DM
  • Diagnosis penyakit penyerta
  • Pemantauan pengendalian DM

Anamnesis :

  • Keluhan khas DM: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan yang tida dapat dijelaskan sebabnya.
  • Keluhan tidak khas DM: lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita.

Faktor risiko DM tipe 2 :

  • Usia > 45 tahun,
  • Berat badan lebih:>110% berat badan idaman atau indeks massa tubuh (IMT)> 23 kg/m
  • Hipertensi (TD> 140/90 mmHg)
  • Riwayat DM dalam garis keturunan
  • Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi> 4.000 gram
  • Riwayat DM gestasional
  • Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT)
  • Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis, hipertiroidisme
  • Kolesterol HDL < 35 mg/dL dan atau trigliserida >250mg/dL

Pemeriksaan Fisik lengkap, termasuk

  • Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang.
  • Tanda neuropati
  • Mata (Visus, lensamata dan retina)
  • Gigi mulut
  • Keadaan kaki (termasuk rabaan nadi kaki), kulit dan kuku

Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa:

  1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) > 200 mg/dL, atau
  2. Kadar glukosa darah puasa (plasm vena) > 126 mg/dl, atau
  3. Kadar glukosa plama > 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO

DIAGNOSIS BANDING

Hipergliemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TTG), glukosa dara puasa terganggu (GDPT)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

  • Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endapan darah
  • Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan
  • Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur, kreatinin
  • SGPT, Albumin/Globulin
  • Kolesterol Total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida
  • A,C
  • Albuminuri mikro

Pemeriksaan penunjang lain :

EKG, foto toraks, funduskopi

TERAPI

Edukasi meliputi pemahaman tentang :

Penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantuan DM, penyulit Penyakit DM, intervensi farmakologis dan non-farmakologis, hipoglikemia, masalah khusus yang dihadapi, cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan, cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Perencanaan Makan

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi :

Karbohidrat 60 – 70, protein 10 -15 %, dan lemak 20 – 25 %

Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA = Mono Unsaturated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat + 25 g/hr, diutamakan serat larut.

Jumlah kalori basal perhari :

  • Laki-laki : 30 kal/kg BB idaman
  • Wanita  : 25 kal/kg BB idaman

Penyesuaian (terhadap kalori basal / hari)

  • Status gizi :

–      BB gemuk                                           – 20%

–      BB lebih                                              – 10%

–      BB kurang                                           + 20%

  • Umur > 40 tahun :                                     – 5 %
  • Stres metabolik (infeksi, operasi, dll) :      +(10 s/d 30%)
  • Aktivitas :

–      Ringan                                                 + 10%

–      Sedang                                                            + 20%

–      Berat                                                   + 30%

  • Hamil :

–      Trimester I, II                                      + 300 kal

–      Trimester III / laktasi                          + 500 kal

Rumus broca:

Berat badan idaman = ( tinggi badan-100 ) – 10 %*

Pria < 160 cm dan wanita < 150 cm, tidak dikurangi 10 % lagi.

BB kurang       : < 90 % BB idaman

B normal         : 90-110 % BB idaman

BB lebih          : 110-120 % BB idaman

Gemuk                        : > 120 % BB idaman

Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit). Prinsip: Continuous-Rythmical-Interval-Progressive-Endurance

Intervensi farmakologis

Obat hipoglikemia Oral (OHO):

  • Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonilurea, glinid
  • Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion
  • Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase alfa

Insulin

Indikasi:

  • Penurunan berat badan yang cepat
  • Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
  • Ketoasidosis diabetik
  • Hiperglikemiahiperomolar non ketolik
  • Hiperglikemia dengan asidosis laktat
  • Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
  • Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, strok)
  • Kehamilan dengan DM / diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan.
  • Gangguan fungsi ginjal atau yang berat
  • Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Kalau dengan OHO tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, perlu kombinasi kelompok obat hipoglikemik oral yang berbeda mekanisme kerjanya.

Pengelolaan DM tipe 2 Gemuk :

Non-farmakologisevaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran tidak tercapai :           Penekanan kembali tata laksana non-farmakologis

evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran tidak tercapai :           + 1 macam OHO

Biguanid / Penghambat glukosidase α / Glitazon

evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran tidak tercapai :           kombinasi 2 macam OHO secara :

Biguanid / Penghambat glukosidase α / Glitazon

evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran tidak tercapai :           kombinasi 3macam OHO secara :

Biguanid + Penghambat glukosidase α / Glitazon

atau

Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam

evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran kombinasi 3 OHO tidak tercapau :

Kombinasi 4 macam OHO :

Biguanid + Penghambat glukosidase α / Glitazon + Secretagogue

atau :

Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam

evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai :

Insulin

atau :

Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam

Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai :

Insulin

Bila sasaran tercapai : teruskan terapi terakhir.

Pengelolaan DM tipe 2 Tidak Gemuk :

Non – farmakologis               >> evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis) :

Sarasaran tidak tercapai:         Non-farmakologis + secretagogue

>> evaluasi 2 -4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran tidak tercapai:            kombinasi 2 macam OHO, antara :

Secretagogue+Penghambat glukosidase α/Biguanid/                                                                                     Glitazon

>> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai:            Kombinasi 3 macam OHO, antara:

Secretagogue+Penghambat glukosidase α/Biguanid/                                                                                     Glitazon, atau

Terapi Kombinasi OHO siang hari+Insuli malam

>>evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis)

Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai :

Kombinasi 4 macam OHO :

Scretagogue + Penghambat glukosidase α + Biguanid + Glitazon,atau

Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam

>> evaluasi 2 – 4 minggu ( sesuai keadaan klinis ) :

Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai :

Insulin

Bila sasaran tercapai : teruskan terapi terakhir

Penilaian hasil terapi

  1. Pemerikasaan glukosa darah
  2. Pemeriksaan A 1C
  3. Pemeriksaan glikosa darah mandiri
  4. Pemeriksaan glukosa urin
  5. Penentuan Benda Kriteria Keton pengendalian DM ( Lihat tabel )

Tabel : Kriteria Pengendalian Dm

Baik

Sedang

Buruk

GD puasa (mg/dL)

80 – 109

110 – 125

≥ 126

GD 2 jam pp (mg/dL)

80 – 144

145 – 179

≥ 180

A1C (%)

< 6,5

6,5 – 8

> 8

Kolesterol total (mg/dL)

< 200

200 – 239

≥ 240

Kolesterol LDL (mg/dL)

< 100

100 – 129

≥ 130

Kolesterol HDL (mg/dL)

> 45

Trigliserida (mg/dl)

< 150

150 – 199

≥ 200

IMT (Kg/m2)

18,5 – 22,9

23 – 25

> 25

Tekanan darah (mmHg)

< 130 / 80

140 – 140

80 – 90

> 140 / 90

KOMPLIKASI

  1. Akut :
  • Ketoasidosis diabetik
  • Hiperesmolar non ketotik
  • Hipoglikemia
  1. Kronik :
  • Makroangiopati :

–      Pembuluh koroner

–      Vaskular perifer

–      Vaskular otak

  • Mikroangiopati :

–      Kapiler retina

–      Kapiler renal

  • Neuropati
  • Gabungan :

–      Kardiopati : penyakit jantung koroner, kardiomiopati

  • Rentan infeksi
  • Kaki diabetik
  • Disfungsi ereksi

PROGNOSIS

Dubia

WEWENANG

  • RS pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam
  • RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

UNIT YANG MENANGANI

  • RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam – Divisi Metabolik Endokrinologi
  • RS non pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT

  • RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan Bagian Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi
  • RS non pendidikan : Bagian Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi

REFERENSI

  1. 1. PERKENI. Konsesus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2002
  2. 2. PERKENI. Petunjuk Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. 2002.
  3. 3. The Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Melitus. Report of The Expert Commite on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Jan 2003; 26 (Suppl.1):S5-20.
  4. 4. Suyono S. Type 2 Diabetes Melitus is a β-Cell Dysfunction. Prosiding Jakarta Diabetes Meeting 2002 : The Recent Management in Diabetes and Its Complications : From Molecular to Clinic. Jakarta, 2-3 Nov 2002. Simposium Current Treatmenr in Internal Medicine 2000. Jakarta, 11-12 November 2000: 185-99.

October 23, 2009 Posted by | Interne | Leave a comment

Faktor Penyembuhan Luka

Faktor – Factor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Faktor – faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

Usia pasien Makin tua pasien, makin kurang lentur jaringan. Lakukan tindakan terhadap semua jaringan dengan hati – hati.
Penanganan jaringan Penanganan yang kasar menyebabkan cedera dan memperlambat, penyembuhan. Lakukan tindakan terhadap jaringan dengan cermat dan menyeluruh.
Hemorraghie Akumulasi darah menciptakan ruang rugi juga sel – sel mati yang harus disingkirkan.

Area menjadi media       pertumbuhan untuk infeksi.

Pantau tanda – tanda vital.

Amati letak insisi terhadap adanya bukti perdarahan dan infeksi.

Hipovolemia Volume darah yang tidak mencukupi mengarah pada vasokonstriksi dan penurunan oksigen dan nutrient yang tersedia untuk penyembuhan luka Pantau terhadap deficit volume ( kerusakan sirkulasi ).

Perbaiki dengan penggantian cairan sesuai yang diresepkan

Faktor lokal edema

Teknik pembalutan yang tidak adekuat :

Terlalu kecil

Terlalu kencang

Penurunan suplai oksigen melalui gerakan meningkatkan tekanan interstisial pada pembuluh darah

Memungkinkan invasi dan kontaminasi bakteri

Mengurangi suplai oksigen yang membawa nitrien dan oksigen

Tinggikan bagian yang sakit; pasang kompres dingin

Ikuti pedoman untuk teknik pembalutan yang tepat

Defisit nutrisi Sekresi insulin dapat dihambat, sehingga glukosa darah meningkat.

Dapat terjadi penipisan protein – kalori.

Pantau kadar glukosa darah

Berikan suplemen vitamin A dan C sesuai yang diresepkan.

Perbaiki kekurangan; dapat membutuhkan terapi nutrisi parenteral.

Benda asing Benda asing memperlambat penyembuhan Jaga agar luka bebas dari benang balutan, bedak tabur, dan bedak dari sarung tangan
Defisit oksigen

Insufien oksigenasi jaringan

Oksigen yang tidak memadai dapat diakibatkan tidak adekuatnya fungsi paru dan kardiovaskuler juga vasokonstriksi setempat Berikan dorongan unutk napas dalam, berbalik, batuk terkontrol
Penumpukan drainase Sekresi yang menumpuk menggangu proses penyembuhan Pantau system drainase portabel atau tertutup lainnya terhadap ketetapan fungsi.

Lakukan tindakan untuk membuang sekresi yang menumpuk.

Medikasi :

Steroid

Antikoagulan

Antibiotik spectrum luas / spesifik

Dapat menyamarkan adanya infeksi dengan menggangu respon inflamasi normal.

Dapat menyebabkan hemorraghie.

Efektif bila diberikan segera sebelum pembedahan untuk patologi spesifik atau kontaminasi bakteri.

Jika diberikan setelah luka ditutup tidak efektif karena koagulasi intravaskuler.

Wapadalah terhadap kerja / efek medikasi yang diterima pasien

Overaktivitas pasien Menghambat perawatan tepi luka

Mengganggu penyembuhan yang diinginkan

Gunakan tindakan untuk menjaga tepi luka merapat; memplester; membebat; membalut

Anjurkan untuk istirahat

Gangguan sistemik :

Syok hemorraghie

Asidosis

Hipoksia

Gagal ginjal

Penyakit hepar

Sepsis

Ini merupakan depresan fungsi sel yang secara langsumg mempengaruhi penyembuhan luka Ketahuilah sifat dari gangguan spesifik.

Berikan pengobatan yang diresepkan.

Pemeriksaan kultur dapat diindikasikan untuk menentukan antibiotik yang tepat.

Status imunosupresi Pasien lebih rentan terhadap invasi bakteri / virus; mekanisme pertahanan tubuh mengalami kerusakan Berikan perlindungan maksimum untuk mencegah infeksi.

Batasi pengunjung yang menderita demam; lakukan kewajiban mencuci tangan semua staf.

Stressor luka

Muntah

Manuver

Valsava

Batuk kuat mengejan

Menghasilkan tegangan pada luka, terutama torso Berikan dorongan untuk sering berbalik dan ambulasi, dan berikan medikasi anti emetik sesuai yang diresepkan

Bantu pasien dalam membebat insisi

Metode Efektif Menurunkan Insiden Infeksi

Tujuan : mengurangi resiko yang menghambat penyembuhan luka. Insiden infeksi luka lebih sedikit.

Praoperatif :

Hospitalisasi praoperatif singkat

Pengobatan infeksi yang sudah ada

Hindari mencukur rambut

Jika perlu bercukur, dilakukan segera sebelum prosedur pembedahan

Pembersihan menyeluruh bagian yang akan dioperasi; mandi dengan sabun pada malam sebelum dan diulang pembersihan praoperatif dengan bahan antiseptik pada bagian lapangan operasi

Antibiotik profilaktik dengan kasus kontaminasi

Mengurangi pemajanan pasien terhadap infeksi nosokomial.

Infeksi, seperti pernapasan, dapat menimbulkan komplikasi pulmonari.

Makin sedikit tusukan dan potongan pada kulit, makin kecil kesempatan untuk infeksi.

Makin lama jarak antar bercukur dan waktu operasi, makin besar insiden infeksi.

Bakteri residen dan kontaminasi kulit dikurangi sampai minimum.

Intraoperatif :

Pembersihan menyeluruh tempat yang akan operasi untuk membuang flora superficial, kotoran, dan debris

Teknik aseptik yang sempurna

Bedak atau bedak tabur dibersikan dari sarung tangan steril

Perdarahan dikendalikan dengan hemostasis yang sangat cermat

Drainase dieliminasi dalam luka yang bersih

Penutupan ditundah pada luka yang terkontaminasi

Mengurangi resiko mengkontaminasi luka dengan flora kulit pasien.

Segala bentuk pelanggaran dalam teknik dapat menimbulkan infeksi dengan memasukan kontaminan.

Partikel asing dalam luka, seperti bedak tabur atau benang, akan meberikan efek merugikan terhadap proses penyembuhan.

Luka bersih sembuh tanpa infeksi.

Drain berkaitan dengan angka infeksi luka yang lebih tinggi.

Memungkinkan penyembuhan luka dari dasar luka ke bagian eksteroir-sebaliknya,dapat terjadi kantung infeksi

Pascaoperatf :

Teknik aseptik yang cermat selama penggantian balutan

Pembersihan yang menyeluruh pada area sekitar selang drainase

Jauhkan selang – selang dari insisi

Pemulangan dini

Membantu mencegah masuknya mikroorganisme kedalam luka.

Mengurangi pemanjangan pasien terhadap infeksi nosokomial

Balutan

Tujuan dari balutan yang efektif

Balutan dipasangkan diatas luka untuk satu tujuan atau lebih: (1) untuk memberikan lingkungan yang sesuai untuk penyembuhan luka, (2) untuk menyerap drainase, (3) untuk membebat atau mengimobilisasi luka, (4) untuk melindungu luka dan jaringan epitel baru, (5) untuk melindungi luka dari kontaminasi, (6) untuk meningkatkan hemostasis, seperti pada balutan tekanan, dan (7) untuk memberikan kenyamanan mental dan fisik bagi pasien.

Pada beberapa kasus balutan dieliminasi selama periode pascaoperasi segera. Contoh dimana balutan tidak diperlukan adalah laserasi wajah, flaps pedikel, atau tandur kulit pada permukaan yang rata.

Ketika balutan pertama pada insisi luka yang bersih dan kering diangkat, sering kali tidak diganti. Umumnya, balutan pertama pada insisi bersih dan kering dibiarkan ditempatnya sampai tepi luka merapat dan luka menyembuh ( biasanya 24 jam ).

Keuntungan tidak menggunakan balutan apapun termasuk: (1) kondisi yang meningkatkan pertumbuhan organisme ( kehangatan, lembab dan gelap ) dihilangakan; (2) luka dapat diamati setiap saat; (3) pencucian lebih mudah; (4) reaksi terhadap plester dapat dihindari; (5) kenyamanan dan aktivitas pasien ditingkatkan; (6) biaya untuk balutan dikurangi; (7) dampak psikologi dari balutan insisi bedah dikurangi.

May 31, 2009 Posted by | Bedah Umum | Leave a comment